申    请    人

所  在  部  门

驾 驶 证 类 别

联  系  方  式

校  内  住  址

车牌号码

车    型

车辆颜色

申办类型： 教职工A 证 教职工B证  三产配送A证   三产配送B证 基建施工证

备    注：A 证为全年缴费  B证为半年缴费（教职工B证为教二、教三楼职工）

申办期限：       年   月   日至       年   月   日

承 诺 书

1.本人自觉遵守《中华人民共和国道路交通安全法》和《西安翻译学院机动车辆管理办法》的规定，自愿申请办理校园机动车辆通行证。

2.本人同意与学校确立校门通行及车辆停泊的使用关系，学校不承担车辆及车内财物的保管责任。

3.车辆通行证仅限本车使用，严禁转借其它车辆使用。

4.本人保证在校内行驶或停车时，严格遵守校园各项规章制度，按照道路标志、标线行驶，服从保卫人员管理。

5.校园内因各类活动，实行临时交通管制时，积极配合保卫部门工作。

6.本人办理通行证时所提供各类证件均真实有效。

以上内容本人已阅读，并保证所填信息真实、有效。

                                        承诺人签名：              

                                   年     月    日  

通行证有效期

    年   月   日至     年   月   日

申请人签名

费    用

停车费   个月合计：￥            

收费人签名  （财 务 处）

审    核

（各单位、部门）

年     月    日

信保卫处审核  （北门办公室）

年     月    日